Anamnese & Informed Consent – MENTAAL/EMOTIONEEL Persoonlijke gegevens Voorletters (verplicht) Voornaam (verplicht) Achternaam (verplicht) Geboortedatum - formaat: 01/01/1970 (verplicht) Geslacht (verplicht) manvrouwanders Adresgegevens Straat en huisnummer (verplicht) Postcode (verplicht) Woonplaats (verplicht) Contactgegevens Telefoonnummer (verplicht) Mobiele telefoon E-mail adres (verplicht) Behandeling Door wie bent u geïnformeerd / doorverwezen Wat is uw voornaamste klacht/waar komt u voor? Wanneer is (zijn) de klacht(en) begonnen en onder welke omstandigheden/aanleiding? Wat is de diagnose die door huisartsen en specialisten gesteld is? Uw huisarts (verplicht) Uw behandelende specialist(en) Ervaart u stress in uw leven? Wat is daar de aanleiding van ? Hoe voelt u zich over de door u beschreven (fysieke) klachten? Heeft u last van somberheid of depressie? Opleidingsniveau Burgerlijke staat OngehuwdGehuwdGescheidenAlleenstaandSamenwonend Naam evt. partner Naam en leeftijd evt. kinderen Leven je ouders nog? Beide ouders1 ouderNee Hoeveel broers heb je? Hoeveel zussen heb je? Het hoeveelste kind ben je zelf? Heb je een website, graag deze vermelden Je beroep? Ben je tevreden met je werk? Hoe gebruik je je tijd wanneer je niet werkt? Nog enkele hobby's die je nog niet vernoemd hebt. Wat is je grootste prestatie/verrichting/overwinning? Heb je al eerder aan zelfontwikkelingswerk gedaan? Zo ja, graag details. Je reden om met mij contact op te nemen is? Ik heb een probleem dat ik wil oplossenIk wil beter en meer succesvol wordenIk wil meer impact op de wereld hebbenIk creëer (business, non profit, kunst, etc.) en wil coaching om dit voor elkaar te krijgenIets anders Beschrijf nog eens beknopt je reden om je te melden voor coaching cq. therapie. Welke klachten / problemen ondervind je? Graag in volgorde van belangrijkheid. Hoelang spelen deze klachten / problemen en in welke mate heb je er last van? Op welke gebieden worden de klachten beïnvloed? Wat betekenen deze problemen/klachten voor je en wat zijn de gevolgen ervan? Wat is de reden dat je juist nu hulp zoekt? Welke voordelen heeft het probleem? Dit lijkt een rare vraag, denk er goed over na. Wat heeft het je gebracht om dit probleem te hebben? Wat is de positieve intentie van het probleem? Wat leverde het op? Wat zou je willen leren, veranderen of verbeteren? Wat zou je willen bereiken? Bijvoorbeeld: “ik wil van mijn faalangst af.” Wat zijn jou persoonlijke behoeften en wensen t.a.v. je eigen functioneren voor de toekomst? Wat belemmert je, om deze behoeften en wensen op dit moment al te realiseren? Heb je hierin beperkende overtuigingen? Welke? Wat zullen je voordelen zijn als je je doel hebt bereikt? Bijvoorbeeld: je voelt je beter, minder gestrest, meer zelfvertrouwen, eigenwaarde. Heb je op een andere manier geprobeerd om dit probleem op te lossen? JaNee Zo ja, hoe en wat was het resultaat? Zo nee, waarom niet? Medische gegevens Gebruik(te) je medicatie? JaNee Zo ja, welke medicatie, hoeveel, periode? Gebruik(te) je alcohol? JaNee Zo ja, hoeveel, frequentie, periode? Gebruik(te) je drugs? JaNee Zo ja, hoeveel, frequentie, periode? Zijn er familieziekten? JaNee Zo ja, welke? Ben je de afgelopen twee jaren onder behandeling geweest van een arts? JaNee Zo ja, waarom? Heb je een langdurige ziekte gehad? JaNee Zo ja, wat en wanneer? Ben je ooit behandeld voor: Hartproblemen? JaNee Diabetes? JaNee Epilepsie? JaNee Psychose? JaNee Ben je op dit moment onder behandeling? MedischPsychologischPsychiatrischNee Anders, namelijk Coaching, Therapie, Hypnotherapie & Energetische behandelingen Heb je eerder een GGZ therapievorm ondergaan? JaNee Zo ja, wanneer, bij wie of welke behandelmethode? Hoe heb je dat ervaren, had je er baat bij? Heb je eerder een coachingtraject ondergaan? JaNee Zo ja, wanneer, bij wie of welke methode? Hoe heb je dat ervaren, had je er baat bij? Ben je ooit eerder gehypnotiseerd? JaNee Zo ja, wanneer, bij wie of wat voor therapeut? Hoe heb je dat ervaren, was je in hypnose? Heb je eerder energetische behandelingen ondergaan? JaNee Zo ja, wanneer, bij wie of welke behandelmethode? Hoe heb je dat ervaren, had je er baat bij? Ik verklaar akkoord te gaan met het onderstaande informed consent. JaNee Informed Consent: dat u op de hoogte bent dat RENÉ BRANDJES COACHING & THERAPIE geen arts, medisch specialist of erkende medisch zorgverleners zijn en in onze praktijk dus geen medisch zorg bieden zoals een huisarts, specialist of andere reguliere hulpverleners. dat u op de hoogte bent dat dit werk complementair is aan erkende zorgdisciplines. De sessies van RENÉ BRANDJES COACHING & THERAPIE zijn geen vervanging van de behandelingen van een arts en/of specialist. Dat u geïnformeerd bent dat de sessies van RENÉ BRANDJES COACHING & THERAPIE nooit diagnoses kunnen bevatten en dat diagnoses uitsluitend gesteld kunnen worden door uw reguliere arts en/of specialist. dat u heeft begrepen dat u onze diensten op vrijwillige basis aanvaard, zonder garanties. U duidelijk door ons bent geïnformeerd dat u niet stopt met uw medische behandeling(en) of voorgeschreven medicatie, zonder de supervisie van uw behandelende huisarts, arts en/of specialisten. dat u bekend bent met uw ziekte of aandoening met door de reguliere GGZ of specialisten gestelde diagnose; en op de hoogte te zijn van het te verwachten ziektebeloop, op grond van aard en uitbreiding van de ziekte zoals deze door onderzoek en tijdens de consultaties met uw huisarts en specialist zijn duidelijk gemaakt; dat u duidelijk door RENÉ BRANDJES COACHING & THERAPIE bent geïnformeerd inzake de gangbare behandelmethoden als onderdeel van het regulier professioneel medisch handelen en positief te zijn geadviseerd inzake deze behandelmethoden; dat u op de hoogte bent van de mogelijk zeer ernstige c.q. mogelijk fatale consequenties van het niet volgen van deze reguliere behandelmethoden; en mocht u desondanks al voor of na een of meerdere sessies met RENÉ BRANDJES COACHING & THERAPIE besloten hebben of besluiten bewust geen gebruik te willen maken van de voorgestelde reguliere therapiemogelijkheden dat u dit doet met medeweten van onze adviezen over reguliere behandelmethoden zoals beschreven in deze bijlage en u mondeling is kenbaar gemaakt; en dat u bewust kiest voor de complementaire aanpak van RENÉ BRANDJES COACHING & THERAPIE om u te helpen met coaching, hypnotherapie en energetische behandelingen en/of u te helpen met het transformeren van mentale en emotionele blokkades en te bevrijden van ongezonde leefpatronen, zonder dat het u enige garantie geeft op genezing; Om zeker te zijn over de status van uw algehele gezondheid, dient u contact op te nemen met uw medische zorgverstrekker (huisarts of medisch specialist). Wanneer u overweegt voedingssupplementen in te nemen of indien u er aan denkt uw voedingspatroon, levensstijl en/of bewegingsprogramma te wijzigen naar aanleiding van een mogelijk advies, raadpleeg dan vooraf uw medische zorgverstrekker (huisarts of medisch specialist), met name als u reeds een medische behandeling volgt. Dat u begrijpt dat coaching, hypnotherapie & energetische behandelingen geen vervanging is voor medische zorg of GGZ. Dat u uw eventuele huidige medische behandeling inclusief medicijnen op eigen verantwoordelijkheid zult voortzetten of laten en u begrijpt dat de coach/therapeut geen advies kan en zal geven ten aanzien van de inname van of het stoppen met medicijnen. Dat u op de hoogte bent van de mogelijkheden en beperkingen die coaching, hypnotherapie en energetische behandelingen u bieden en op een manier zullen plaatsvinden die uw reguliere behandelingen niet in de weg kunnen en zullen staan. Dat de coach/therapeut de inhoud van de gehele sessie als vertrouwelijk behandeld. De sessie zal vertrouwelijk opgenomen worden vanuit het oogpunt van veiligheid voor beide partijen u verklaart naar waarheid alle ter zake doende informatie te hebben verschaft, zo ook middels het bijgesloten intakeformulier; en toestemming te hebben gegeven dat wij medische informatie uitwisselen met de reguliere behandelaars, c.q. de huisarts, zoals te doen gebruikelijk onder zorgverleners.