Anamnese & Informed consent – FYSIEK


    Persoonlijke gegevens





    Adresgegevens


    Contactgegevens


    Behandeling


    Zo ja, wanneer, waar en waarom?


    Zo ja, welke ziekte en van wanneer tot wanneer?


    Zo ja, waarvoor en van wanneer tot wanneer?

    Vragen over mentaal emotionele componenten

    Vragen ten behoeve van de fysieke anamnese


    Zo ja, welke familieziekten kunt u vermelden?


    Zo ja, sinds wanneer en omschrijf uw vermoeidheidsklachten?
    Voelt dit als fysieke vermoeidheid? JaNee
    Voelt dit als mentale of emotionele vermoeidheid? JaNee


    Zo ja, omschrijf de klacht


    Zo ja, omschrijf de klacht


    Zo ja, omschrijf de klacht


    Zo ja, welke allergieën en sinds wanneer


    Zo ja, welke intoleranties zijn bij u bekend?


    Zo ja, hoe lang geleden?


    Zo ja, omschrijf?


    Zo ja, wat is/was de diagnose en behandeling en van wanneer tot wanneer?


    Zo ja, heeft u problemen met inslapen? JaNee
    En/of heeft u problemen met doorslapen? JaNee

    Vragen ten behoeve van de biochemische processen in uw lichaam


    Zo ja, welke slaapmiddelen gebruikt u en in welke frequentie/dosering?

    Zo ja, welke kalmeringsmiddelen gebruikt u en in welke frequentie/dosering?

    Zo ja, welke kalmeringsmiddelen gebruikt u en in welke frequentie/dosering?

    Zo ja, welke schildkliermedicatie gebruikt u en in welke frequentie/dosering?

    Zo ja, welke andere medicijnen gebruikt u en in welke frequentie/dosering?

    Zo ja, welke middelen gebruikt u en in welke frequentie/dosering?

    Zo ja, welke voedingssupplementen gebruikt u en in welke frequentie/dosering?


    Zo ja, hoe lang en hoeveel sigaretten per dag?


    Zo ja, hoe vaak en hoeveel?


    Zo ja, welke soorten drugs en per drugs hoe vaak en hoeveel?

    Reuze bedankt voor het invullen! Mocht u nog iets willen vermelden, dan kan dat hieronder




    Informed Consent:

    dat u op de hoogte bent dat Susanne Fink NATUURGENEESKUNDE geen arts, medisch specialist of erkende medisch zorgverleners zijn en in onze praktijk dus geen medisch zorg bieden zoals een huisarts, specialist of andere reguliere hulpverleners.

    dat u op de hoogte bent dat dit werk complementair is aan erkende zorgdisciplines. De sessies van Susanne Fink NATUURGENEESKUNDE zijn geen vervanging van de behandelingen van een arts en/of specialist. Dat u geïnformeerd bent dat de sessies van Susanne Fink NATUURGENEESKUNDE nooit diagnoses kunnen bevatten en dat diagnoses uitsluitend gesteld kunnen worden door uw reguliere arts en/of specialist.

    dat u heeft begrepen dat u onze diensten op vrijwillige basis aanvaard, zonder garanties.

    U duidelijk door ons bent geïnformeerd dat u niet stopt met uw medische behandeling(en) of voorgeschreven medicatie, zonder de supervisie van uw behandelende huisarts, arts en/of specialisten.

    dat u bekend bent met uw eventuele gediagnosticeerde ziekte door huisarts of specialist en op de hoogte te zijn van het te verwachten ziektebeloop, op grond van aard en uitbreiding van de ziekte zoals deze door onderzoek en tijdens de consultaties met uw huisarts en specialist zijn duidelijk gemaakt;

    dat u duidelijk door Susanne Fink NATUURGENEESKUNDE bent geïnformeerd inzake de gangbare behandelmethoden als onderdeel van het regulier professioneel medisch handelen en positief te zijn geadviseerd inzake deze behandelmethoden;

    dat u op de hoogte bent van de mogelijk zeer ernstige c.q. mogelijk fatale consequenties van het niet volgen van deze reguliere behandelmethoden;

    en mocht u desondanks al voor of na een of meerdere sessies met Susanne Fink NATUURGENEESKUNDE besloten hebben of besluiten bewust geen gebruik te willen maken van de voorgestelde reguliere therapiemogelijkheden dat u dit doet met medeweten van onze adviezen over reguliere behandelmethoden zoals beschreven in deze bijlage en u mondeling is kenbaar gemaakt;

    en dat u bewust kiest voor de complementaire aanpak van Susanne Fink NATUURGENEESKUNDE om u te helpen met frequentiebehandelingen en/of u te helpen met het transformeren van mentale en emotionele blokkades en te bevrijden van ongezonde leefpatronen, zonder dat het u enige garantie geeft op genezing;

    De persoonlijke adviezen op het gebied van beweging, levensstijl, voeding en voedingssupplementen, die voortkomen uit testen middels kinesiologie of paramedische apparatuur, zijn nimmer bedoeld als diagnose, behandeling, genezing of ter voorkoming van ziekten. De test bekijkt slechts op bepaalde indicatoren of de gezondheid optimaal of suboptimaal is en adviseert hoe dit verbeterd kan worden naar onze eigen inzichten. Een optimale gezondheid op een specifieke indicatie betekent nimmer dat uw algehele gezondheid optimaal is. Het is ook nimmer een verklaring dat u niet ziek bent. Om zeker te zijn over de status van uw algehele gezondheid, dient u contact op te nemen met uw medische zorgverstrekker (huisarts of medisch specialist). Wanneer u overweegt voedingssupplementen in te nemen of indien u er aan denkt uw voedingspatroon, levensstijl en/of bewegingsprogramma te wijzigen naar aanleiding van een mogelijk advies, raadpleeg dan vooraf uw medische zorgverstrekker (huisarts of medisch specialist), met name als u reeds een medische behandeling volgt.

    Gebruik Voedingssupplementen
    In navolging van de richtlijnen van de Europese commissie moet vermeld worden dat voedingssupplementen geen vervanging zijn voor een volwaardige voeding en dat zonder supplementen een evenwichtige voeding kan worden bereikt. Uiteraard mogen er geen medische claims aan de supplementen en/of de adviezen worden toegekend. Dit onderschrijvende wijzen echter diverse onderzoeken uit dat het overgrote deel van de bevolking geen evenwichtige voeding binnenkrijgt door geografie, slechte productiemethoden, milieu, fast-food, tijdgebrek, economische omstandigheden en gebrek aan kennis. Dit geldt voor zowel macronutriënten (waaronder vetten, eiwitten en koolhydraten) als micronutriënten (waaronder vitaminen en mineralen). Grootschalige onderzoeken tonen aan dat de voedingstoestand van de bevolking de algemene gezondheid in ernstige mate nadelig beïnvloedt.

    u verklaart naar waarheid alle ter zake doende informatie te hebben verschaft, zo ook middels het bijgesloten intakeformulier;
    en toestemming te hebben gegeven dat wij medische informatie uitwisselen met de reguliere behandelaars, c.q. de huisarts, zoals te doen gebruikelijk onder zorgverleners.